ANGKET AWAL SEKOLAH SIAGA KEPENDUDUKAN

ANGKET SEKOLAH SIAGA KEPENDUDUKAN

SMP NEGERI 1 CISOLOK KAB. SUKABUMI

A.    Data Ayah

1.      Nama                                 :

2.      Pekerjaan                           :

3.      Penghasilan Perbulan        :

4.      Pend. Terakhir                   :

5.      TTL                                   :

6.      Alamat                             :

7.      Usia Pertama Nikah          :

B.     Data Ibu

1.      Nama                                 :

2.      Pekerjaan                           :

3.      Penghasilan Perbulan        :

4.      Pend. Terakhir                   :

5.      TTL                                   :

6.      Alamat                              :

7.      Usia Pertama Nikah          :

8.      Jenis KB                            :

C.     Data Pribadi

1.      Nama Lengkap/Panggilan :

2.      Jenis Kelamin                    :

3.      Jumlah Kakak                   :

4.      Jumlah Adik                      :

5.      Tinggal Bersama               :

6.      Jumlah Uang ke Sekolah   :

7.      Pertemuan dengan Ortu    :

8.      Jumlah Orang di Rumah   :

9.      Ke siapa Kamu Konsultasi :

10.  Status Perkawinan Ortu    :

D.    Data Rumah

1.      Panjang                             :

2.      Lebar                                 :

3.      Lantai                                :          

4.      Atap                                  :

5.      Dinding                             :

6.      Jumlah Kamar Tidur         :

7.      KWH Listrik                     :

8.      Jarak Kejalan Raya           :

9.      Jarak ke Sekolah               :

10.  Kendaraan ke Sekolah      :